Uno de estos pacientes, Anthony Fauci, el jefe de asesores médicos del presidente de los Estados Unidos, George Biden.
Se publicó en JAMA el 8 de junio en la sección Noticias y Perspectivas Médicas, De positivo a negativo, y a positivo de vuelta: el misterio de los «rebotes» en algunos pacientes que toman Paxlovid (1). Uno de estos pacientes, Anthony Fauci, el jefe de asesores médicos del presidente de los Estados Unidos, George Biden. Analizan acá este fenómeno reportado tras el uso del promisorio antiviral oral contra el SARS-CoV-2.
Puntos clave
En pacientes con Covid-19 leve a moderado, con factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave, se puede indicar: Paxlovid (nirmatrelvir- ritonavir), vía oral, durante 5 días, desde los 12 años, e incluso en embarazadas.
Molnupinavir, contraindicado en embarazadas y en niños, también vía oral, por 5 días, solo si no hay otra opción.
Remdesivir, que requiere una aplicación diaria endovenosa, 3 días seguidos.
Todos bajan la mortalidad. Paxlovid y Remdesivir previenen 9 de cada 10 hospitalizaciones. El Molnupinavir, contra Ómicron, no fue superior a no recibir nada, en un ensayo publicado por investigadores chinos, a la espera de revisión por pares.
Se vio en el Paxlovid, en algunos pacientes, un fenómeno de rebote o recaída: a partir del día 6, luego de mejoría de los síntomas y negativización de los hisopados, reaparición de síntomas leves e hisopados nuevamente positivos, por 3 días.
Se postula que este fenómeno está relacionado con el ciclo viral de Ómicron, o con problemas relacionados con el Paxlovid (tratamiento muy precoz, días insuficientes de tratamiento o falla de la droga).
El CDC de los Estados Unidos sigue recomendando el Paxlovid, y atribuye estos fenómenos al ciclo viral y a la enfermedad bifásica típica del SARS-CoV-2.
La mayor preocupación en torno a los rebotes o recaídas con Paxlovid tiene que ver con el tiempo de diseminación del virus.
El Paxlovid es producido por Pfizer. Es un antiviral que combina 150 mg de nirmatrelvir con 100 mg de ritonavir, en una cápsula recubierta (2,3). Nirmatrelvir es un inhibidor de la proteasa que bloquea la replicación del SARS-CoV-2, mientras que el ritonavir potencia al primero, al enlentecer su metabolismo hepático.
Exponen a partir de un caso clínico de un paciente con Covid-19 que, a las 12 horas del inicio de síntomas tomó Paxlovid, tras una PCR positiva. Al cuarto día, los síntomas se habían resuelto, y la PCR, negativizado, lo mismo que al quinto día. Al sexto día, por reaparición de síntomas, se realizó una nueva PCR: otra vez positiva, la que se confirmó con un test de antígenos, también positivo.
Esto se reportó recientemente en otros pacientes, lo que llevó a una alerta del CDC de los Estados Unidos el 24 de mayo (4): atribuyen acá la reaparición de los síntomas al curso natural del Covid-19 en algunas personas, independientemente del tratamiento con Paxlovid y del estado de vacunación.
En el informe sugieren que la reaparición de síntomas es breve, dura menos de 72 horas, y que estos son leves. No se indica ningún tratamiento nuevo, solo mantener el aislamiento según las recomendaciones.
En ese alerta también afirman que estos eventos no cambian las recomendaciones del Paxlovid: tratamiento del Covid-19 leve y moderado, en individuos con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave. Se puede usar a partir de los 12 años, y en embarazadas.
Elección del tratamiento
La indicación del Paxlovid ya se comentó. Otra opción es el Remdesivir (Veklury), que también mostró alta eficacia para prevenir la hospitalización en paciente con Covid-19 leve y moderado con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave (5): disminuye el riesgo de hospitalización o muerte en un 87%. Requiere de 3 días consecutivos de Remdesivir endovenoso, aplicado en un centro de salud. En esto, gana el Paxlovid, que es vía oral y se compra en la farmacia en los Estados Unidos.
En forma similar, el Molnupinavir (Lagevrio) es una opción, a partir de los 18 años. No puede usarse en embarazadas y niños. Se puede tomar dentro de los 5 días de la fecha de inicio de síntomas, un comprimido diario, por 5 días. Su eficacia es mucho menor (6): alrededor de un 30% de eficacia en la prevención de la hospitalización. La FDA lo recomienda en los individuos en los que no se puede usar, o no está disponible, el Paxlovid, u otra opción.
Un mundo diferente
Estos «rebotes» no fueron reportados en el informe publicado dale estudio EPIC-HR (Evaluation of Protease Inhibition for Covid-19 in High Risk Patients), que fue la base de la aprobación del Paxlovid en los Estados Unidos (7). Además, en este no había datos de Ómicron, ni del estado de vacunación de los participantes.
Un estudio del 26 de mayo, publicado a la espera de revisión por pares (8), exploró la eficacia del Paxlovid y del molnupiravir, en vacunados, y en no vacunados, contra Ómicron.
En Hong Kong, evaluaron una cohorte de 1.1 millones de pacientes no hospitalizados con Covid-19, con circulación de Ómicron BA.2.2 entre febrero y mayo del 2022.
Entre estos, 5257 habían recibido molnupiravir, y 5663 Paxlovid. Ambos antivirales se asociaron con una reducción en la mortalidad por todas las causas: 39% menos con molnupiravir, y 75% menos con Paxlovid, comparado con los individuos que recibieron solo el cuidado estándar.
Ambos se asociaron también con un menor riesgo se hospitalización, como sinónimo de progresión de la enfermedad: 36% menos con molnupinavir, y 53% menos con Paxlovid.
El Paxlovid se asoció con un menor riesgo adicional de hospitalización del 31%. El riesgo de hospitalización con molnupinavir fue similar al de los individuos que no lo tomaron.
Ninguna de las 2 drogas mostró contra Ómicron una protección similar a las que mostraron en los ensayos clínicos, con no vacunados versus Delta.
La aparente superioridad del Paxlovid en este grupo estudio puede ser en parte por la mayor proporción de personas mayores de 65 años, con una mayor cantidad de individuos completamente vacunados.
¿El problema es la enfermedad o la droga?
El CDC atribuyó el «rebote» o recaída al curso de la enfermedad, y no al efecto del Paxlovid.
Un análisis adicional del estudio EPIC-HR encontró que el 1-2 % de los participantes en ambas ramas, la de tratamiento y la de Paxlovid, dieron positivo, después de haber dado negativo en una prueba.
Algunos investigadores atribuyen estas recaídas o rebotes a que Ómicron y sus sub-variantes se toman más tiempo para hacer el pico de carga viral que las variantes anteriores, así más tiempo en disminuir la eliminación viral.
La mayor preocupación de este efecto es el riesgo de diseminación que representa.
Tratando de explicarlo
Entre las explicaciones, algunos postularon que quizás el tratamiento fue muy precoz, y otros que quizás 5 días de tratamiento no sean suficientes.
Plantean también que no se están testeando, ni tratando, tantas personas como se debería. Algo que es real, aún en los países como Argentina, en los que no tenemos aún tratamientos para el Covid-19 leve y moderado.
Referencias
(1). https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2793357
(4). https://emergency.cdc.gov/han/2022/pdf/CDC_HAN_467.pdf
(6). https://infomed.com.ar/golpe-al-covid-19-molnupiravir-la-pildora-antiviral/
(7). https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2118542
(8). https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.05.19.22275291v1
